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合政办发〔2022〕23号
合作市人民政府办公室 三升体育平台印发《合作市DIP支付方式改革三年行动实施方案》的通知 各乡镇（街道）政府（办事处），市级国家机关相关部门： 《合作市DIP支付方式改革三年行动实施方案》已经2022年6月27日六届市政府第8次常务会议研究通过，现印发给你们，请结合各自实际，认真组织实施。 合作市人民政府办公室 2022年7月18日 合作市DIP支付方式改革三年行动实施方案 为进一步深化医保支付方式改革，保障人民群众获得优质医药服务，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，根据《中共中央国务院三升体育平台深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅三升体育平台进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《甘肃省医疗保障局三升体育平台印发甘肃省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（甘医保发〔2021〕126号）和《甘南州人民政府办公室三升体育平台印发甘南州DIP支付方式改革三年行动实施方案的通知》（州政办发〔2022〕23号）等文件精神，结合我市实际，特制定本方案。 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，健全医保支付结算的激励与约束机制，以质效优先的医疗服务供给，激发定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置，体现医务人员劳务价值，发挥医保基金战略性购买作用，统筹推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。 二、基本原则 （一）坚持统筹推进，协调发展。尊重医疗规律，注重改革的系统性、整体性、协调性，统筹推进医保、医疗、医药联动改革，建立以病种分值、床日、人头、项目付费等多元复合支付方式，切实保障参保群众基本医疗权益，维护医保基金安全，促进医疗资源有效利用。 （二）坚持科学测算，保障基本。以客观数据为支撑，综合考虑全市医保基金运行、待遇保障政策、医疗服务发展等因素，科学制定区域总额预算，合理确定病种、病种分值和医院级别系数，着力保障参保群众基本医疗需求，建立本地DIP目录库、分值付费标准和医院级别系数动态调整机制，确保基金使用科学高效。 （三）坚持激励约束，多方共赢。兼顾医保、医疗、患者三方权益，发挥医保基金战略购买和杠杆调节作用，增强医保对医疗服务的激励约束功能，实施更有效率的医保支付。充分调动医务人员积极性，促进医疗服务行为规范和定点医疗机构实现高质量发展，减轻参保群众就医负担。 （四）坚持公开透明，全程监管。健全多方参与的信息交流、议事协商、沟通谈判、考核评价机制，建立覆盖医疗、医药、医保支付全过程、全方位的综合监管体系，确保医保基金支付公平、公正、公开，考核评价科学，监督管理有效，减少医疗费用不合理支出，防范医保基金风险。 三、工作目标 从2022年至2024年底，将医保基金区域总额预算与点数法相结合，全面实行住院以DIP为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的标准和规范。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制，实现医疗服务可量化、医疗行为可考核、费用增长可控制、患者负担可减轻、基金运行可持续的目标。同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，促进医院管理现代化、科学化、精细化。 四、工作任务 按照DIP支付方式改革总体工作思路，聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”四个方面，明确工作目标，强化改革基础，建立工作机制，促进协同发展，高质量完成DIP支付方式改革任务。 （一）实现四个全面覆盖 1.统筹地区全面覆盖。自2022年起，全面启动市域内各级定点医疗机构（含民营医院）DIP支付方式改革。 2.医疗机构全面覆盖。2022年底前实现开展付费改革符合条件的定点医疗机构覆盖比例不低于40%，2023年底前实现全面覆盖，2024年巩固改革成果。 3.病种全面覆盖。2022年底前实现开展付费改革定点医疗机构病种覆盖比例不低于70%，2023年底前不低于80%，2024年底前力争实现定点医疗机构DIP付费病种全面覆盖（原则上达到90%）。 4.医保基金全面覆盖。2022年底前实现DIP付费医保基金支出占市域内住院医保基金支出达到30%，2023年底前不低于50%，2024年底前达到70%。 （二）加强四项基础建设 1.加强专业能力建设。依托试点城市先行先试优势，按照全州统一部署要求，建立干中学、学中干的良性互动与结对帮扶机制，积极组织相关人员参加各类培训。 2.加强信息系统建设。充分利用省集中DIP分组付费系统模块功能，完成我市分组方案配置、付费标准测算、政策制定、月结年清、审核考核、监管评价等业务流程。 3.加强标准规范建设。严格执行国家DIP付费改革技术标准、分组方案和经办流程规范，落实DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，完善服务协议内容，强化协议管理，明确定点医疗机构在DIP付费中违约行为具体处理办法。 4.加强示范医院建设。结合定点医疗机构相关配套改革、政策措施落实、业务能力提升和医院精细化管理等情况，按医院级别开展示范医院申报、评选、宣传等工作，发挥典型示范作用，调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性。 （三）完善四个工作机制 1.完善核心要素管理与调整机制。突出核心要素，建立完善的病种、分值、系数管理和动态调整机制。加强病种管理，以国家分组为基础，结合实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近我市实际，更有利于开展病种费用结构分析；加强病种分值管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用效能。 2.健全绩效管理与运行监测机制。基于DIP付费改革与大数据分析，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，加强医保基金使用效率效果评价考核，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用，不断提高有限医保基金使用绩效。按照国家DIP付费医疗保障经办管理规程要求，围绕DIP付费全流程管理链条，在国家监测体系的基础上，结合我市实际，加强大数据分析，优化工作流程，进一步构建完善全方位监测机制，推动管用高效监测体系的建立。 3.形成多方参与的评价与争议处理机制。建立相应技术评价与争议处理机制，构建多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局；要立足实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、分值和系数等核心要素动态调整，形成与定点医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的良好环境。 4.建立相关改革的协同推进机制。完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体定点医疗机构年度绝对总额管理方式；加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性，在DIP政策框架范围内，协同推进日间手术、按床日付费、按人头付费机制改革，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索藏中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成政策正向叠加效应。加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。 （四）协同推进四个到位 1.编码管理到位。全面推进标准化是医保部门的重大战略任务，也是DIP付费改革的重要支撑。要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。 2.信息传输到位。定点医疗机构及时、准确、全面传输DIP付费所需信息是支付工作开展的基础。市医保局要指导、督促辖域内定点医疗机构组织力量，对标国家标准，校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，并按照DIP付费所需数据传输需求，做好信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时的反馈与监管等工作。 3.病案质控到位。病案管理是DIP分组的核心。市医保局要引导定点医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。要开展病案质量专项督查，支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，协助定点医疗机构不断提升病案质控效率和质量，提高定点医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。 4.医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的是引导定点医疗机构将当前粗放式、规模扩张式的运营模式向更加注重内涵发展、更加注重成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值运营模式的转变。要充分发挥DIP支付方式改革在付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等方面的优势，引导推动定点医疗机构从根本上转变内部运营管理机制，促进医院精细化管理、高质量发展同时，切实提高医保基金使用效能。 五、实施步骤 （一）前期准备阶段（2022年2月至2022年5月） 1.成立医保支付方式改革领导小组。成立由市政府分管同志任组长，市医保局和市卫生健康局主要负责同志任副组长，卫生健康、财政、医保分管同志和业务经办人员为成员，统筹领导医保支付方式改革工作。领导小组办公室设在市医保局，承担日常工作，市医保局主要负责同志兼任办公室主任，分管副局长兼任办公室副主任。 2.建立部门协同推进机制。在医保支付方式改革领导小组的领导下，医保、卫生健康、财政等成员单位建立定期联席会议制度，明确责任分工，强化工作协同，形成工作合力。医保部门牵头改革工作，负责DIP支付方式改革的组织实施；卫生健康部门负责病案质量专项督查，督促定点医疗机构协同推进编码管理、信息传输、病案质控和内部运营机制四个到位；财政部门负责医保基金预算监督管理，保障改革工作经费。 3.组建支付方式改革技术骨干团队。建立由医保、临床、病案（编码）、质控、信息、财务、药学、耗材等人员组成的支付方式改革技术骨干团队，负责参加医保部门组织的调研、分析和论证，对定点医疗机构开展常态化调研指导。 4.引入第三方技术团队。通过政府购买服务方式引入第三方技术团队，负责具体实施DIP相关技术，数据测算、相关系统建设、DIP数据监测与分析、临床医学支持等工作。 5.开展DIP基线调查。通过从医保、医疗及患者各方面收集的数据进行实施前后的比较，动态分析和客观反映医保基金、付费标准、病种费用的差异和原因，为降低实施风险和评估DIP实施效果奠定基础。 6.数据采集与质量控制。定点医疗机构要按照数据采集、整理、传输、储存、核查、映射、清洗、使用等规则，规范15项医保信息业务编码，提高病案质量，完善病案首页信息，按规定及时规范报送历史数据，上传实时数据。做好数据来源的质量控制，强化数据治理能力建设。 7.构建本地DIP目录体系。按照国家DIP技术规范的规定，基于清洗后的本地病历数据，按照客观、自然、统分结合等原则，以“疾病诊断+治疗方式”为组合进行穷举与聚类，初步生成以主目录为基础、以辅助目录为修正的本地病种库、病种分值和点值、医院级别系数，支撑医保支付、基金监管、医院管理等方面的应用。 8.组织开展培训。根据实施进度，采取集中和巡回培训、工作座谈、外出考察等形式，分层次、分类别组织开展DIP基本原理、数据采集与质量控制、DIP目录体系、病种分值与点值计算、协议管理与审核结算、DIP监管等系列培训。 9.强化协议管理。将DIP支付方式改革纳入协议管理，在现有医疗服务协议的基础上，增加定点医疗机构建立DIP工作专班、组织内部培训、数据报送、四个到位等条款内容，督促定点医疗机构同步推进改革。 （二）模拟运行阶段（2022年6月至2022年11月） 在本阶段，仍按原有的付费方式进行支付和结算。 1.完成医保与医院信息互通。定点医疗机构按照DIP业务数据接口标准，继续做好HIS系统升级改造工作，按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息等，并按规定及时准确上传至医保信息系统。 2.建立运行数据监测分析制度。从数据上传率、15项医保信息业务编码对码率、病案质控通过率、病案与结算关联率、超时上传病案率、病案业务质控合格率、病案错误问题、不合格病例明细数据、入组病例明细、入组率、未入组病例明细和模拟支付结果等方面开展数据运行分析，针对本月模拟运行情况召开通报解读会，督促定点医疗机构客观、及时、准确、完整地上传信息，并持续优化医保结算清单质量。 3.建立数据质量审核校验机制。通过数据分析，对数据完整性、合理性和规范性进行审核检验，实现定点医疗机构15项医保信息业务编码落地使用率均达到100%、医保结算清单及时上传率和一次性质控通过率均达到100%、病案数据质量入组率2022年、2023年和2024年分别达到70%、90%和100%。 4.完善DIP目录体系。利用DIP对定点医疗机构模拟运行，并与现行付费方式并行运行比较，验证和完善DIP分组、分值、点值和系数等的合理性、科学性，实现由现有的付费方式平稳过渡到DIP支付方式。 5.评估改革实施效果。在常规监测的基础上，采取定量和定性相结合的方式，定期比较相关历史数据，根据评价指标体系对DIP改革的实施效果进行周期性评价。同时，开展座谈访谈，听取各方面的意见建议，为完善调整DIP政策、优化运行机制提供依据。 6.完善DIP配套制度。根据模拟运行数据，收集各方反馈问题，完善医保基金总额预算管理办法、经办规程、结算办法、协议管理规程和考核、监督、数据质控管理办法建立多方参与的评价与争议处理机制等相关配套制度。 7.协同推动医院内部改革。DIP是一种全新的医保支付方式，定点医疗机构要深刻领会DIP支付内涵，合理开展病种结构调整，主动开展全成本管理，优化内部运营管理模式，提升医疗服务水平，建立与DIP支付改革相一致的绩效考核评价机制。 （三）实际付费阶段（2022年12月至2024年12月） 到2022年12月，根据模拟运行阶段评估结果，在二级及以上定点医疗机构、乡镇中心卫生院和街道社区卫生服务中心、开展住院服务的民营定点医疗机构开展实际付费，验证我市分组方案、分值点值，检验相应配套政策制定是否合理，并开展示范医院申报、评选、宣传工作；到2023年，根据实际付费阶段评估结果，提出完善DIP付费体系，在所有开展住院服务的医疗机构适时开展实际付费，探索实施藏中医病种DIP付费。同时，充分利用大数据分析等技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析，逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的智能监控规则库，实现医保智能监管。到2024年，总结改革经验、完善改革政策、巩固改革成果。 六、保障措施 （一）强化统筹推进。各相关部门和各定点医疗机构要根据领导小组及办公室安排，明确内部分工，加强统筹协调，完善配套政策，确保按时完成各项改革任务。各定点医疗机构要加强组织领导，成立DIP支付方式改革领导小组，结合实际制定实施方案，确保改革工作有序有效推进。 （二）强化宣传引导。DIP支付方式改革内容多、政策性强、涉及面广，事关医疗保障、医疗事业持续健康发展和社会和谐稳定。各有关部门要充分利用网站、微信、电视、广播等媒体，积极做好DIP支付方式改革的政策宣传和舆论引导，确保各定点医疗机构、参保群众充分了解支付方式改革的主要内容、重点任务和重要作用，为改革工作营造良好舆论氛围，合理引导社会预期，争取各方理解和支持。 （三）强化部门联动。领导小组各成员单位和各定点医疗机构要加强协同配合，认真履职尽责，加强沟通协商，及时研究分析改革工作中存在的困难和问题，凝聚工作合力，确保改革工作严格按计划推进。 （四）强化追责问责。各相关部门和各定点医疗机构要明确改革工作的目标任务和时间表、路线图，推动DIP支付方式改革落地见效。认真研究解决改革中遇到的重大问题、及时报告工作推进中存在的问题，对不作为、慢作为、乱作为等影响改革大局的，要严肃追责问责。 （五）强化督导考核。建立完善考核机制，将DIP支付方式改革年度目标、重点任务纳入医疗保障、卫生健康工作督导范围。适时安排市政府办公室和各相关部门成立联合督查组对重点工作进行督查，确保试点工作平稳有序推进。
附件：1.合作市DIP支付方式改革领导小组成员名单 2.合作市DIP支付方式改革三年行动任务台账 3.名词解释
附件1 合作市DIP支付方式改革领导小组成员名单
一、领导小组成员 组 长：刘洋萍 市政府副市长 副组长：李 涛 市医保局局长 桑永清 市卫生健康局局长 成 员：王瑞玲 市财政局副局长 付兰兰 市卫生健康局副局长 道吉塔 市医保局副局长 赵冬英 市医保局干部 刘晓丹 市医保局干部 领导小组办公室设在市医保局，李涛同志兼任办公室主任，道吉塔同志兼任办公室副主任。领导小组成员如有变动，由接任工作的同志自行替补，不另行文。 二、工作职责 （一）领导小组职责。认真贯彻落实国家三升体育平台医保支付方式改革工作决策部署，研究、审议改革工作中的重大政策，协调解决改革工作中的重大事项。 （二）领导小组办公室职责。负责医保支付方式改革的日常工作，加强与各成员单位的衔接协调，收集汇总工作进展情况，分析存在的困难和问题，提出意见建议，完成领导小组交办的其他工作。 附件2 合作市DIP支付方式改革三年行动任务台账
附件3 名词解释
【DIP】Diagnosis-Intervention Packet的缩写，即按病种分值付费。是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本数据中形成每个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。 在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医保医疗服务项目费用支付。 【病种分值】是依据每一病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与难易程度。 【DIP目录库】基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律和关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，聚集为DIP目录库。 【DIP覆盖范围】辖区内总额预算的所有定点医疗机构的住院费用。 【DIP适用范围】主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊门特病医疗费用）；精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围。 【HIS系统】HIS即Hospital Information System的缩写，中文就是医院信息系统。2002年，国家卫生部公布《医院信息系统基本功能规范》中指出，HIS系统是利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化技术手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。 相关文档 |
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附件【合作市人民政府办公室三升体育平台印发《合作市DIP支付方式改革三年行动实施方案》的通知2022.07.18.pdf】 |
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